為深化醫保支付方式改革，國家醫保局23日發布《關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本。
新版付費分組方案有哪些看點？將帶來哪些影響？記者采訪了相關業內人士。
看病就醫“打包付費” 進一步規范診療行為
醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式，包括按項目付費、按床日付費等，不同方式對臨床診療行為有不同的引導作用。DRG/DIP支付方式通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行“打包付費”。
國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇介紹，截至2023年底，全國九成以上統籌地區開展了DRG/DIP付費，通過改革，醫療機構診療行為更加規范，平均住院日縮短，節省患者就醫費用和時間成本。
“我們醫院2023年南京市醫保患者平均住院日為5.75天，三年間下降17%，且全年呈現平穩下降趨勢。”江蘇省人民醫院副院長宋寧宏說。
隨著改革推進，一些醫療機構、醫務人員反映現行分組中有少數組別不適應臨床發展。為此，國家醫保局進行動態調整，推出DRG/DIP付費2.0版分組方案。
根據通知，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展DRG/DIP付費的統籌地區應在2024年12月31日前完成切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本。
分組更加科學精準 回應臨床訴求
“調整后的2.0版DRG分組包括核心分組409組、細分組634組，重點調整了臨床意見集中的學科，2.0版DIP分組包括核心病種9520組，能夠覆蓋95%以上的出院病例。”黃心宇介紹。
北京市醫保局副局長白玉杰介紹，新版DRG分組對臨床意見比較集中的重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善，有效回應了臨床訴求。
“2.0版病種庫病種數量有所減少，結構進一步優化，滿足了數據更新、編碼升級等客觀要求，也更好契合了醫療技術進步及臨床行為的復雜性。”首都醫科大學國家醫保研究院副院長應亞珍說。
通知明確，在堅持DRG核心分組、DIP病種庫分組規則全國一致的基礎上，各地可按照國家指定的技術規范，結合實際調整確定本地DRG細分組、DIP病種庫。
為盡可能覆蓋臨床實際情況，DRG/DIP付費2.0分組方案還設立了特例單議機制，一些不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主向醫保經辦機構進行申報。
“可以說，特例單議是DRG/DIP支付中應對病情復雜多變、分組難以完全涵蓋的兜底機制，幫助解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保醫療機構愿接愿治、能接能治。”國家醫保局醫療保障事業管理中心副主任王國棟說。
提升醫保基金結算清算水平 減輕醫療機構資金壓力
王國棟介紹，在醫保基金結算方面，將做好DRG/DIP結算精細化管理，出臺DRG/DIP經辦規程，規范結算清算流程，建立動態調整機制，并推進數智賦能，進行DRG/DIP智能審核。
根據通知，各地醫保部門可根據基金結余情況，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金，幫助緩解醫療機構的資金壓力。基金預付要向與醫保有長期合作、管理規范、信用良好以及在醫保政策落地等方面表現較好的機構傾斜。
為避免醫生“一手拿聽診器，一手拿計算器”，通知明確，醫療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。
“DRG/DIP付費方案需要根據臨床實際變化、醫保政策調整、歷史數據變化、臨床醫生意見等動態調整。”黃心宇表示，我們將強化支付方式意見收集反饋，加強醫保部門和醫療機構間的溝通協調，不斷完善DRG/DIP付費方案。（記者彭韻佳、徐鵬航）