在醫療糾紛中，病歷的真實完整是還原責任的重要依據。然而近年來，銷毀、篡改病歷的事件時有發生，為醫患關系涂上了陰影。如何確保病歷的真實性？專家認為必須從法律和技術等層面多管齊下。
病人死亡之后，8頁的病歷只剩4頁
今年3月26日下午，59歲的邱雙根因病到廣西天等縣人民醫院打點滴，其間突覺不適，后經搶救無效死亡。讓家屬感到十分蹊蹺的是，在他們當天下午趕到醫院、拿到死者的病歷時，發現原本應有8頁紙的病歷本卻只有4頁紙。
家屬因此猜測，邱雙根死亡后，醫院為了推卸責任而沒有及時通知家屬，在這段時間里對病歷“動了手腳”。然而，天等縣人民醫院相關負責人在接受記者采訪時表示，病歷確實是邱雙根的主治醫生撕掉的，他是因為“寫錯了”而撕掉病歷重新書寫，并且是在邱雙根3月上旬到醫院就診時就已經撕掉了寫錯的部分，并不是事故發生后為推卸責任故意為之。目前，醫患雙方因為這點爭執不下。
類似的事情并非偶然。前不久，在東莞一家醫院，兩歲患兒被醫生診斷為“上呼吸道感染”并輸液治療。期間，嬰兒猝死，醫生把原始病歷撕毀另寫，并把診斷寫為“手足口病”。
衛生法學專家卓小勤告訴記者，目前病歷糾紛主要有三種形式：一是撕毀病歷；二是事后修改造假，如手術同意書風險告知事項在發生醫療事故后，再添加幾項內容；三是從一開始就在造假，在他經手的一個案例中，一個產后大出血的病人轉到某醫院的時間是11點15分，醫院拖延至12點多才開始搶救，病歷記錄的入院時間和“急查血常規”醫囑時間是11點40分，而在檢驗科的血常規檢驗報告單上“標本收到時間”為12點21分。通常“急查”的化驗標本應當立即采集和送檢驗科，不可能拖延40分鐘，因此可以分析出該病歷在入院時間上造假。
卓小勤認為，毀掉病歷或者病歷造假是釀成醫患矛盾不斷升級和頻發的一個突出原因。
醫方為何喜歡在病歷上“做手腳”
病歷造假為什么頻繁發生？專家認為源于“兩低一高”。第一是違法成本低。卓小勤認為，根據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》規定，對涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料行為給予吊銷執業證書，另加罰款，但整體看實際執行不力。同時，法律制度的缺陷有利于病歷造假。如目前的法律規定病人只能復印客觀病歷資料，而主觀病歷不能復印。病人一方得不到完整的病歷資料，也就無法判斷病歷造假。
二是造假難度低。在醫患信息本就不對稱的環境下，信息的不公開更是增大了醫方造假甚至是銷毀病歷的空間。廣西桂成律師事務所律師謝青松說，患者手上的病歷本只是病歷的一部分，內容較簡單，除此之外還有很多詳細治療方案、具體治療過程的記錄，包括醫囑、藥品處方以及注射、吃藥、搶救等治療每一個步驟的具體實施時間等，都保留在醫院手中，這里面就有很大的空間。
另外，病歷造假鑒定難度較高也是一些醫生鋌而走險的原因。專家認為，鑒定執行過程中遭遇多道門檻往往令鑒定無法進行。比如有些鑒定費用較高，直接導致患方無力鑒定，最終無法判斷病歷有無造假。
北京協和醫院一位不愿透露姓名的醫生表示，醫生對病歷作出修改通常有三種情況，一是普通的筆誤；其次是醫生對患者前期進行了初步診斷，但無法確診，后期經過一系列檢查診斷后會對前期的診斷結果作出相應修改。最后一種情況是，治療過程中醫生的診斷與最后的綜合診斷結果不符，這個時候，醫生也會對治療過程中的一些病歷進行刪改。“前期的診斷不準確在治療過程中是比較正常的情況，但這樣的修改必須按照相應的規范進行。從正常的醫德角度來說，醫生惡意去篡改病人的病歷可能性也不大。”他說。